Samarbeid og samordning

Samarbeid er når to eller flere tjenester jobber sammen for å gi et helhetlig og samordnet tjenestetilbud. Det følger av endringene i velferdstjenestelovene av alle har en plikt til å samarbeide. I Moss kommune tar alle tar et aktivt ansvar for å vurdere når det er nødvendig å samarbeide og bidra i gode løsninger. Nødvendighetskravet skal ikke tolkes strengt, plikten til samarbeid gjelder også når behovet for hjelp er kortvarig.

Samordningsplikten gjelder når tjenestene har plikt til å samarbeide på individnivå. Samordningsplikten skal sørge for at en kommunal tjeneste får hovedansvaret for samordningen av tjenestene. Avklaring av samordningsansvarlig bidrar til å gjøre tydelig hvilken tjeneste som bistår barn, unge og familier i å motta et helhetlig og samordnet tjenestetilbud.

Samordningsansvarlig er aktuelt for personer som ikke har rett på koordinator eller barnekoordinator. Samordningsansvarlig skal sikre samarbeidet mellom innbyggeren og tjenesteytere for at tjenestetilbudet skal bli helhetlig og koordinert. Innbyggeren selv kan direkte formidle behov for samarbeid og samordning til tjenestene rundt seg.

For pasienter og brukere med behov for langvarige og koordinerte tjenester etter loven her, skal kommunen tilby koordinator. Koordinatoren skal sørge for nødvendig oppfølging av den enkelte pasient eller bruker, samt sikre samordning av tjenestetilbudet og fremdrift i arbeidet med individuell plan (helse- og omsorgsloven § 7-2).

Dersom en person har rett på koordinator, velger vedkommende om det også er ønskelig å ha individuell plan.

For familier som har eller venter barn med alvorlig sykdom, skade eller nedsatt funksjonsevne, og som vil ha behov for langvarige og sammensatte eller koordinerte helse- og omsorgstjenester og andre velferdstjenester, skal kommunen oppnevne en barnekoordinator dersom foreldrene eller den som samtykker på vegne av barnet, ønsker dette (jfr. helse- og omsorgsloven § 7-2a).

Der retten til barnekoordinator ikke er oppfylt, kan retten til alminnelig koordinator være oppfylt.

Barn og unge med behov for langvarige og koordinerte tjenester har rett til å få utarbeidet individuell plan². Selv om reglene om individuell plan følger av ulike lover, skal tjenestene bare lage én individuell plan for hvert barn eller ungdom. 

Individuell plan er både et planleggingsdokument og en strukturert samarbeidsprosess. Planen skal oppdateres kontinuerlig og være et dynamisk verktøy i koordinering og målretting av tjenestetilbudet. Barnets eller ungdommens mål, ressurser og helhetlige behov for tjenester skal danne grunnlag for valg og prioritering av tiltak i planen.

Formålet med å utarbeide og bruke en individuell plan er å:

• bidra til at barnet eller ungdommen får et helhetlig, koordinert og individuelt tilpasset tjenestetilbud  
• sikre at det til enhver tid er én tjenesteyter som har hovedansvaret for oppfølgingen av barnet eller ungdommen  
• kartlegge barnets eller ungdommens mål, ressurser og behov for ulike tjenester  
• vurdere og koordinere tiltak som kan bidra til å dekke barnets eller ungdommens tjeneste- og bistandsbehov  
• styrke samhandlingen mellom tjenesteyter og barnet eller ungdommen og eventuelt pårørende 
• styrke samhandlingen mellom ulike tjenesteytere 
• bidra til at tjenestene tilbys tverrfaglig og planmessig

Individuell plan er frivillig og skal ikke utarbeides uten samtykke fra barnet eller ungdommen eller den som har rett til å samtykke på vegne av vedkommende. Dette følger av forskrift om individuell plan ved ytelse av velferdstjenester § 5. Reglene for når andre enn barnet eller ungdommen selv kan samtykke til individuell plan må avgjøres ut fra den aktuelle velferdstjenesteloven. 

En person med behov for langvarige og koordinerte tjenester kan ha behov for bistand på flere livsområder. Individuell plan, som er et felles verktøy på tvers av fagområder, nivåer og sektorer, erstatter ikke behovet for detaljerte delplaner (f.eks. tiltaksplaner).

Lovendringene i 14 velferdstjenestelover[3] fra august 2022 harmoniserer og forsterker kravene til at velferdstjenestene samarbeider, samordner og koordinerer tjenestetilbudet til den enkelte på tvers av sektorer. Dette gjelder alle med behov for velferdstjenester og er uavhengig av alder, bortsett fra bestemmelsen om barnekoordinator som gjelder for barn og unge under 18 år og deres familier.

Bestemmelser om samarbeid, samordning, barnekoordinator og individuell plan er samlet i veilederen Samarbeid om tjenester til barn, unge og deres familier – Helsedirektoratet. Her omtales ansvar og plikten til å samarbeide på system- og individnivå, og samordning slik det er presisert i følgende lover:

Veilederen[1] understreker at plikten til å samarbeide på systemnivå ligger til de enkelte velferdstjenestene, og for kommunale tjenester har kommunen det overordnede ansvaret for at plikten blir oppfylt. Kommunestyret og kommunedirektøren avgjør hvordan de ulike kommunale velferdstjenestene (inkludert de kommunale tjenestene på NAV-kontoret) skal oppfylle plikten i praksis.

Den enkelte velferdstjeneste skal vurdere behovet for samarbeid, og samarbeidsplikten utløses i enkeltsaker saker når det er nødvendig for å gi et helhetlig og samordnet tjenestetilbud. Kommunens samordningsplikt gjelder når samarbeid er nødvendig for å gi barnet eller ungdommen et helhetlig og samordnet tjenestetilbud.   Barn og unge med behov for langvarige og koordinerte tjenester har rett til å få utarbeidet individuell plan, etter lovbestemmelser utdypet i forskrift om individuell plan ved ytelse av velferdstjenester

[1] Samarbeid om tjenester til barn, unge og deres familier – Helsedirektoratet

[2] Forskrift om individuell plan ved ytelse av velferdstjenester – Lovdata

[3] Lov om endringer i velferdstjenestelovgivningen (samarbeid, samordning og barnekoordinator) – Lovdata